Medical Record Atau Rekam Medis, Apa Sih Kegunaannya?

Jika kita perhatikan, dalam pelayanan kedokteran di tempat praktek maupun di Rumah Sakit, biasanya dokter atau perawat membuat catatan mengenai berbagai informasi mengenai pasien dalam suatu berkas yang dalam dunia medis dikenal sebagai Status, Rekam Medis, Rekam Kesehatan, atau Medical Record.

Berkas ini merupakan kumpulan catatan yang memiliki arti penting tidak saja bagi pasien, akan tetapi juga bagi dokter, tenaga kesehatan, serta Rumah Sakit di mana pasien menjalani perawatan. Untuk mengetahui apa yang dimaksud dengan Rekam Medis, berikut adalah catatan yang mungkin ada baiknya untuk diketahui, khususnya oleh pasien (dan keluarganya).

Definisi

Definisi Rekam Medis dalam berbagai kepustakaan dituliskan berdasar beberapa versi, seperti di antaranya:

1.Menurut Edna K Huffman:
Rekam Medis adalah berkas yang menyatakan siapa, apa, mengapa, di mana, kapan, dan bagaimana pelayanan yang diperoleh seorang pasien selama dalam perawatan atau menjalani pengobatan.

2. Menurut Permenkes No. 749a/Menkes!Per/XII/1989:
Rekam Medis adalah berkas yang beiisi catatan dan dokumen mengenai identitas pasien, basil pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang diterima pasien pada sebuah institusi pelayanan kesehatan, baik rawat jalan maupun rawat inap.

3. Menurut Gemala Hatta:
Rekam Medis merupakan kumpulan fakta tentang kehidupan seseorang dan riwayat penyakitnya, termasuk keadaan sakit, pengobatan saat ini dan saat lampau yang ditulis oleh para praktisi kesehatan dalam upaya mereka memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien.

4. Menurut Waters dan Murphy:
Rekam Medis adalah Kompendium (ikhtisar) yang berisi informasi tentang keadaan pasien selama perawatan atau selama pemeliharaan kesehatan”.

Isi Rekam Medis

Isi Rekam Medis merupakan catatan tentang keadaan tubuh dan kesehatan, termasuk data identitas dan data medis seorang pasien.

Secara umum isi Rekam Medis dapat dipisahkan dalam dua kelompok, yaitu:

1. Data medis atau data klinis:

Yang termasuk dalam kelompok ini adalah segala data tentang riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik, diagnosis, pengobatan serta hasilnya, laporan dokter, perawat, hasil pemeriksaan laboratorium, rontgen, scanning, dlsb. Pada prinsipnya data-data ini merupakan catatan yang bersifat rahasia (confidential) sebingga tidak boleh diperlihatkan kepada pihak ketiga tanpa izin dari pasien yang bersangkutan, kecuali karena alasan lain yang berdasarkan peraturan atau perundang-undangan mengharuskan dibukanya informasi tersebut.

2. Data sosiologis atau data non-medis:

Adapun yang termasuk dalam kelompok ini adalah segala data pendukung yang tidak berhubungan secara langsung dengan data medis seperti identitas, data sosial ekonomi, alamat dlsb. Data ini oleh sebagian orang dianggap bukan rahasia, tetapi menurut sebagian lainnya merupakan data yang juga bersifat rahasia (confidensial).

Penyelenggaraan Rekam Medis

Penyelenggaraan Rekam Medis pada sebuah institusi pelayanan kesehatan merupakan salah satu indikator penting menyangkut mutu pelayanan pada lembaga tersebut. Berdasarkan data pada Rekam Medis akan dapat diketahui bagaimana mutu pelayanan yang diberikan kepada seorang pasien, atau apakah pelayanan kesehatan yang diberikan kepada seorang pasien dianggap memenuhi standar atau tidak.

Untuk keperluan inilah Pemerintah, dalam hal ini Departemen Kesehatan, menerbitkan peratuaran tentang tata cara penyelenggaraan Rekam Medis melalui Permenkes No.749a1Menkes/Per/XII/1989. Secara garis besar penyelenggaraan Rekam Medis menurut Permenkes tersebut diatur sebagai berikut:

1. Rekam Medis harus segera dibuat dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan (pasal 4). Hal ini dimaksudkan agar data yang dicatat masih original dan tidak ada yang terlupakan karena adanya tenggang waktu.
2. Setiap pencatatan Rekam Medis harus dibubuhi nama dan tanda tangan petugas pelayanan kesehatan. Hal ini diperlukan untuk memudahkan sistim pertanggung-jawaban atas pencatatan tersebut (pasal 5).

Pada saat seorang pasien berobat ke dokter, sebenarnya telah terjadi suatu hubungan kontrak terapeutik antara pasien dan dokter. Hubungan tersebut didasarkan pada kepercayaan pasien bahwa dokter tersebut mampu mengobatinya, dan akan merahasiakan semua rahasia pasien yang diketahuinya pada saat hubungan tersebut terjadi.

Dari hubungan ini banyak data-data pribadi pasien yang dengan sendirinya diketahui oleh dokter dan tenaga kesehatan yang memeriksanya. Sebagian rahasia tadi selanjutnya disimpan dalam bentuk tulisan yang kemudian kita kenal sebagai Rekam Medis. Dengan demikian, maka adalah merupakan kewajiban tenaga kesehatan untuk tetap menjaga kerahasiaan data pasien, termasuk juga di dalamnya menjaga kerahasiaan isi Rekam Medis pasien.

Pada prinsipnya ISI Rekam Medis adalah milik pasien, sedangkan BERKAS Rekam Medis adalah milik Rumah Sakit atau institusi kesehatan yang merawat si pasien.

Pasal 10 Permenkes No. 749a menyatakan bahwa berkas rekam medis itu merupakan milik sarana pelayanan kesehatan, yang harus disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 tahun terhitung sejak tanggal terakhir pasien berobat. Untuk tujuan itulah di setiap institusi pelayanan kesehatan, dibentuk Unit Rekam Medis yang bertugas menyelenggarakan proses pengelolaan serta penyimpanan Rekam Medis di institusi tersebut.

Manfaat Rekam Medis

Permenkes no. 749a tahun 1989 menyebutkan bahwa Rekam Medis memiliki 5 manfaat yaitu:

1. Sebagai dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien

2. Sebagai bahan pembuktian dalam perkara hukum

3. Bahan untuk kepentingan penelitian

4. Sebagai dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan dan

5. Sebagai bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan.

Adapun dalam kepustakaan medis, 5 manfaat tersebut dikenal dengan singkatan ALFRED, yaitu:

1. Adminstratlve value: merupakan rekaman data adminitratif pelayanan kesehatan.
2. Legal value: dapat dijadikan bahan pembuktian di pengadilan
3. Financial value: dapat dijadikan dasar untuk perincian biaya pelayanan kesehatan yang harus dibayar oleh pasien
4. Research value: dapat dijadikan bahan untuk penelitian dalam lapangan kedokteran, keperawatan dan kesehatan.
5. EDucation value: dapat menjadi bahan pengajaran dan pendidikan bagi mahasiswa kedokteran, keperawatan serta tenaga kesehatan lainnya.

Penyimpanan Rekam Medis

Dalam audit medis, umumnya sumber data yang digunakan adalah rekam medis pasien, baik yang rawat jalan maupun rawat inap. Meskipun banyak memiliki kelemahan, namun Rekam Medis adalah sumber data pasien terbaik yang dapat diperoleh dari sebuah rumah sakit.

Beberapa kelemahan Rekam Medis yang sering ditemui adalah kurang lengkapnya data pasien menyangkut kondisi sosial-ekonominya, kesehatan pasien pada umumnya, persepsi pasien terhadap penyakitnya, termasuk tidak lengkapnya catatan penatalaksanaan 'pelengkap' dari dokter dan perawat, catatan kunjungan rawat inap, serta hasil kontrol pasca perawatan, dlsb.

Dampak yang diharapkan dari audit medis (bila dilakukan) tentu saja adalah peningkatan mutu dan efektifitas pelayanan medis yang diselenggarakan oleh suatu institusi pelayanan kesehatan. Di samping, tentunya, untuk mengetahui perilaku para profesional dan tanggungjawab manajemen terhadap hasil audit tersebut, seperti misalnya seberapa jauh pengaruh audit terhadap beban kerja, akuntabilitas, prospek karier, etika, moral, dan bahkan jenis pelatihan mana yang mungkin diperlukan guna meningkatkan kualitas pelayanan medis dari suatu institusi pelayanan medis.

Dalam hal karena satu dan lain alasan pasien harus 'dirujuk' untuk melanjutkan perawatan/ pengobatannya ke institusi pelayanan kesehatan lain, maka dokter yang merawatnya wajib menerbitkan ringkasan Rekam Medis pasien yang dalam hal ini dikenal dengan sebutan Resume Medis. 

Tentang ini secara juridis formal diatur dalam tata-laksana HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN menurut:

1. Undang-Undang No. 23 tahun 1992 tentang Kesehatan,
2. Undang-Undang No. 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran dan
3. Surat Edaran Direktorat Jenderal Pelayanan Medik (Ditjen Yanmed) Depkes RI No. YM.02.04.3.5.2504

Di antara semua manfaat Rekam Medis, yang tidak kalah penting adalah aspek legalnya. Pada kasus malpraktek medis atau farmasi misalnya, Rekam Medis merupakan salah satu bukti tertulis yang sangat penting. Berdasarkan informasi dalam Rekam Medis, petugas hukum dapat menentukan benar tidaknya telah terjadi malpraktek, bagaimana terjadinya, serta menentukan siapa sebenarnya yang paling bertanggungjawab atas peristiwa tersebut.

[Sumber: astaqauliyah]

Baca juga; Rekam Medis Online, Masih Sebatas Cita-Cita

Sebagai referensi, berikut adalah rekaman obrolan saya perihal di atas dengan 2 orang "reputable" Dokter, 1 orang Dosen FK-UI & FK-GAMA, dan 1 orang pemerhati pelayanan kesehatan pada 10 Januari 2011 di sini.

CATATAN:
Kecuali link ke situs Suaradokter yang sudah ditutup, link lain yang direkomendasikan dalam obrolan ini dapat langsung anda akses melalui alamat URL masing-masing.